Аннотация:

Целью настоящего исследования стал анализ диагностических возможностей одномоментного двухстороннего селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином на Российской популяции пациентов.

Материалы и методы: в исследование включали пациентов с клинически и лабораторно подтвержденным АКТГ-зависимым гиперкортицизмом, удовлетворяющие хотя бы одному критерию включения: отсутствие визуализации аденомы при магнитно-резонансном исследовании (МРТ); аденома размером < 6 мм и/или отрицательная большая проба с дексаметазоном (8 мг); отсутствие ремиссии после проведенного нейрохирургического вмешательства, когда гистологический материал недоступен или неинформативен. Результат селективного забора крови из нижних каменистых синусов оценивали по максимальному отношению АКТГ центр/периферия до введения десмопрессина и после введения препарата. Диагноз болезни Иценко-Кушинга (БИК) по данным селективного забора крови устанавливали, если максимально отношение АКТГ центр периферия было - 2 до внутривенного введения десмопрессина (8мкг) и/или - 3 после введения десмопрессина. Исследование АКТГ выполнялось электрохемилюминисцентным методом на анализаторе фирмы F. Hoffmann-La Roche Ltd (Cobas e601).

Результаты: всего было включено 117 пациентов (86 женщин (73,5%) и 31 мужчина (26,5%)); медиана возраста 34 года (Q25-Q75 26-49 лет), минимальный возраст 17 лет и максимальный 66 лет Медиана содержания свободного кортизола в суточной моче составила 2148 (1268-4129) нмоль/24 часа; уровень утреннего АКТГ 105,8 (67,7-150,8) нг/мл; вечернего АКТГ - 83,6 (51,8-126,2) нг/мл. Окончательный диагноз удалось установить у 110 пациентов (16 случаев АКТГ-эктопии и 94 случая БИК). Среди этих пациентов оценивали диагностические возможности метода. При условии анализа двух максимальных отношений АКТГ чувствительность метода составила 90,4% (95% ДИ 82,8-94,9), а специфичность 93,7% (95% ДИ 71,7 - 98,9). Площадь под кривой операционной характеристики с анализом обоих цифр отношения АКТГ как до введения десмопрессина, так и после введения препарата составила 0,940 (95%ДИ 0,893-0,988). Медиана продолжительности манипуляции составила 60 минут, а медиана лучевой нагрузки - 4,7 МЗв. В целом процедура хорошо переносилась.

Вывод: одномоментный двухсторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином внутривенно продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность метода.

У 20-35% пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) основным или сопутствующим симптомом может быть венозная эректильная недостаточность. У молодых мужчин чаще определяется изолированная веногенная ЭД, в то время как у пациентов среднего и старшего возраста чаще есть смешанные -артериовенозные причины. Веноокклюзивный механизм (ВМ) зависит от целостности и функциональности гладкомышечных волокон и эластичности белочной оболочки (БО). Патологический венозный дренаж (ПВД) относится к дисфункции ВМ - недостаточной компрессии субтуникальных вен БО пениса. Это происходит из-за чрезмерного развития как экстра-, так и интракавернозных вен, несостоятельности расширенных синусоидов, потери эластичности собственной БО, фиброза и дегенерации интракавернозной гладкой мускулатуры, недостатка нейромедиаторов.

Но ПВД может быть и самостоятельной причиной венозной ЭД. Известно, что тактика лечения больных с веногенной ЭД зависит от выраженности и характера сосудистых нарушений. Традиционно применяют ингибиторы ФДЭ-5, вакуум-констрикторы либо оперативное лечение.

Принцип пследнего состоит в ограничении венозного оттока от кавернозных тел за счет максимально возможной перевязки вен, дренирующих половой член. Отдаленные результаты таких вмешательств, к сожалению, весьма неутешительные. По данным различных авторов эффективность операции вен через год не превышает 40%, так как вместо лигированных во время ее проведения в процесс патологического венозного оттока вовлекаются новые коллатерали. Таким образом, цель этого исследования -эффективность альтернативной методики лечения больных с веногенной ЭД: антеградной флебосклероэмболизации кавернозных и вен перипростатического сплетения. Вмешательство проводилось под местной анестезией, хирург-уролог выделял глубокую дорсальную вену полового члена, далее под прямым визульным  контролем  выполнялась ее пункция. После этого по проводнику катетер устанавливали в месте конфлюенса вен, участвовавших в оттоке крови от полового члена. После этого проводили рентгеноэндоваскулярную окклюзию заинтересованных вен путем введения 3%-ного склерозирующего препарата. После контрольных флебограмм катетер удаляли, послеоперационную рану ушивали и накладывали асептическую повязку. Поданной методике были пролечены 12 пациентов с веногенной ЭД. Средний возраст больных - 26 лет. У всех пациентов рентгенологически (кавернозография) был накануне вмешательства выявлен веногенный тип ЭД. Также перед операцией всем больным проведено дуплексное сканирование вен полового члена.

Затем на 3-й день и через 3 месяца после вмешательства выполнено УЗИ вен полового члена с оценкой кровотока до и после введения папаверина. Также была использована шкала МИЭФ (международный индекс эректильной функции). В этом опроснике есть анкета, содержащая 15 вопросов, ответы на которые оцениваются по 5- или 6-балльной шкале.

По разделам опросника МИЭФ анализируют степень эректильной функции. При сумме 1-10 баллов ЭД определяется как тяжелая, 11-16 - средней тяжести, 17-30 - легкая. Таким образом, по данным доплерометрии средние показатели венозного оттока после вмешательства составили 10 см/c (18 см/c до него), а средние значения индекса МИЭФ возросли до 25 баллов (7,3 балла до операции). Все пациенты отметили значительное улучшение эрекции.

Таким образом, опыт проведенных вмешательств позволяет говорить о высокой эффективности рентгеноэндоваскулярной коррекции при веноокклюзивной эректильной дисфункции. Это малоинвазивный, эффективный и безопасный альтернативный метод традиционного лечения больных с веногенной эректильной дисфункцией.

Вопрос:  Проводилось ли контрольное УЗИ после операции?

Ответ: Да, на 3-й день после вмешательства и через 3 месяца после.

Вопрос: Что такое шкала МИЭФ?

Ответ: Это опросник с анкетой, содержащей 15 вопросов, ответы на которые оцениваются по 5- или 6-балльной шкале. По его разделам анализируется    информация, включающая данные об эректильной функции. Сумма баллов от 1-10 - ЭД тяжелой степени, 11-16 - средней тяжести, 17-30 - легкая ЭД.

Ведение больных с сахарным диабетом и ейроишемической формой синдрома диабетической стопы в реальной клинической практике (Клинический случай).

Аннотация:

Цель исследования: оценить морфологические особенности поражения артерий нижних конечностей и характер осложнений чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) на артериях нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом (СД) и критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в ранние сроки наблюдения.

Материалы и методы: в исследование были включены 171 пациент с СД и КИНК, проходившие лечение в отделении диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ с сентября 2010 г по июнь 2013 г: 76(46%) мужчин и 88(54%) женщин в возрасте 64,1(54-68) лет СД 1 типа - у 14(13%) и СД 2 типа - у 91(87%) больных. Длительность СД - 16,5[0,8-43] лет Уровень НbА1с - 8,3[7,4-9,6]%. У 40(24%) пациентов - снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73м2. 16(10%) пациентов на заместительной терапии программным гемодиализом. Инфаркт миокарда в анамнезе - у 53(31%), острое нарушение мозгового кровообращения - у 19(11,3%) пациентов. Диагноз КИНК устанавливался согласно критериям TASC II. Степень окклюзирующих поражений периферических артерий диагностирована с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) до ЧТБА и в ранние сроки наблюдения (до 30 дней). Тяжесть КИНК оценивали согласно классификации Грациани. ЧТБА считалась технически успешной при восстановлении непрерывного антеградного кровотока до стопы хотя бы одной артерии голени без остаточных стенозов >50%.

Результаты: у всех пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий голеней. Поражение периферических артерий 4-6 класса по классификации Грациани отмечено в 180(93%) случаях. Выраженный кальциноз артерий голеней по данным УЗДС - в 123(64%) случаях, у пациентов с остаточными стенозами >50% - в 113(89%). Среднее значение показателей транскутанной оксиметрии до проведения ЧТБА 14,7 (8-25) мм. рт ст., после ЧТБА 35,2 (31-38) мм рт ст. В послеоперационном периоде (до 30 дней) было выявлено 158(46%) случаев гемодинамически значимых осложнений: остаточный стеноз - 125(79,1%), тромбоз зоны ангиопластики - 9(5,7%), диссекция интимы - 18(11,4%), неполное раскрытие стента - 3(1,9%), неполный захват стентом зоны стеноза - 2(1,3%) и дислокация стента - 1(0,6%). Повторная ЧТБА в ранние сроки наблюдения у 15 пациентов с клинически значимыми осложнениями (6%).

Заключение: течение КИНК у больных СД отличается наличием тяжелых морфологических поражений артерий нижних конечностей, кальцинозом артерий голеней. УЗДС играет важную роль в оценке артериальной проходимости и осложнений ЧТБА в ранние сроки наблюдения. Большая распространенность гемодинамически значимых остаточных стенозов у пациентов с СД и КИНК на уровне артерий голеней ассоциирована с хроническими осложнениями СД, включая почечную недостаточность. Своевременное повторное эндоваскулярное вмешательство у пациентов с СД и клинически значимыми осложнениями ЧТБА способствует оптимальной артериальной проходимости и разрешению КИНК в этих случаях. 

Список литвратуры

1.     Аюбова Н.Л., Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р., Манченко О.В., Дедов И.И. Особенности поражения артерий нижних конечностей и клинические исходы эндоваскулярных вмешательств у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей и хронической почечной недостаточностью. Сахарный диабет. 2013; 4:85-94.

2.     TASC. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J.Vasc Surg., 2000;31(1 part2):S1-287.

3.     Lumley J.S. Vascular management of the diabetic foot- a British view. Journal Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 1993, Vol 22, N 6, P 912-6.

4.     M.Doherty T.,  Lorraine A.F., Inoue D., Jian-Hua Qiao, M.C.Fishbein, R.C.Detrano, PK.Shan, T.B. Rajavashisth. Molecular, endocrine, and genetic mechanisms of arterial calcification. Endocrine Reviews. 2004, 25 (4):629-672

5.     Бублик Е.В., Галстян Г.Р., Мельниченко Г.А., Сафонов В.В., Шутов Е.В., Филипцев П.Я. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию. Сахарный диабет. 2008; 2: 17-23

6.     Jager K.A., Phillips D.J., Martin R.L., Hanson C., Roederer G.O., Langlois YE. et al. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrasound Med. Biol. 1985;11: 515-21.

7.     Ciaverella A., Silletti A., &Mustacchio A., et al. Angiographic evaluation of the anatomic pattern of arterial obstructions in diabetic patients with critical limb ischemia. Diabet. Metab. 1993;19:586-589.

8.     Jude E.B., Oyibo S.O. & Chalmers N., et al. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care. 2001;24:1433-1437.

9.     Bandyk D.F. Surveillance after lower extremity arterial bypass. perspect vasc surg endovasc ther. Eur Heart J. 2007;19:376-83.

10.   Faglia E., Mantero M. & Caminiti M. et al. Extensive use of peripheral angioplasty, especially infrapopliteal, in the treatment of ischemic foot ulcer: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J. Intern. Med. 2002; 252:225-232.

11.   Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T., Bell J., Bradbury A.W., Forbes J.F. et al.; BASIL Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severelschaemia of the Leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366:1925-34.

12.   Norgen L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes FGR. Inter-society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45(Suppl S):S5-67.

13.   Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., Bakal C.W., Creager M.A., Halperin J. et al; American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery;Society for Cardiovascular Angiography and Interventions;Society for Vascular Medicine and Biology; Society for Inerventional Radiology; ACC/AHA TASC Force on Practice Guidelines. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower exteremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA TASC Forc on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)-summary of recommendations. Circulation. 2006 113: e463-654,

14.   Dick F., Ricco J.B., Davies A.H.: Chapter VI: Follow-up after Revascularisation. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011; 42: S75-S90.

15.   Бондаренко О.Н., Аюбова Н.Л., Галстян Г.Р, Дедов И.И. Дооперационная визуализация периферических артерий с применением ультразвукового дуплексного сканированя у пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей. Сахарный диабет. 2013; 2: 52-61.

16.   Arvela E., Dick F: Surveillance after Distal Revascularization for Critical Limb Ischemia. Scandinavian Journal of Surgery. 2012; 101:119-124.

17.   Diehm N., Baumgartner I., Jaff M., Do D.D., Minar E., Schmidli J. et al. A call for uniform reporting standards in studies assessing endovascular treatment for chronic ischemia of lower limb arteries. Eur. Heart J. 2007; 28: 798-805.